Antiarrhythmika (Pharmakologie)
Antiarrhythmika - Medikamente, die den Herzrhythmus verletzen.
Der Rhythmus der Kontraktionen des Herzens wird normalerweise vom Hauptschrittmacher bestimmt, einem Sinusknoten (Sinus), dessen P-Zellen einen Automatismus besitzen und spontan Impulse erzeugen können.
Die über das Herzleitungssystem im Sinusknoten erzeugten Impulse erreichen die Zellen des funktionierenden Myokards und bewirken deren Kontraktion (Abb. 19.1).
Die Ursache für Herzrhythmusstörungen können Stoffwechselvorgänge im Herzen, dessen Blutversorgung, Veränderungen der neuroendokrinen Regulation sein
und humorale Wirkungen aufgrund verschiedener Krankheiten (Herzfehler, Myokardinfarkt, Lungenthromboembolie, Thyreotoxikose usw.). Einige Medikamente, einschließlich Antiarrhythmika, können Arrhythmien verursachen (haben eine arrhythmogene Wirkung). Folgende Formen von Herzrhythmusstörungen sind möglich:
Extrasystole - das Auftreten zusätzlicher (außergewöhnlicher) Kontraktionen des atrialen oder ventrikulären Myokards; was insbesondere durch Impulse verursacht werden kann, die von ektopischen Schrittmachern mit einer Zunahme des Kardiomyozyten-Automatismus erzeugt werden;
- Bradyarrhythmien und Herzblock.
Folgende Formen der Tachyarrhythmie werden unterschieden.
Sinustachykardie: regelmäßiger Rhythmus, häufig, Herzfrequenz im Bereich von 100-120 Schlägen pro Minute. Es tritt als Reaktion auf verschiedene Stressfaktoren (Angst, Furcht, körperliche Aktivität) auf; pathologische Zustände (Fieber, Hypotonie, Thyreotoxikose usw.).
Paroxysmale Tachykardie - ein plötzlicher Anstieg der Herzfrequenz über 130 Schläge pro Minute. Paroxysmale Tachykardien können supraventrikulär (supraventrikulär) und ventrikulär (ventrikulär) sein.
Vorhofflimmern - wahllose asynchrone Kontraktionen einzelner Muskelfaserbündel des Herzens mit einer Frequenz von 450-600 pro Minute. Effektive Schnitte fehlen. Vorhofflimmern kann präkardial und ventrikulär sein. Die Abteilung des Herzens, in der das Vorhofflimmern auftritt, funktioniert praktisch nicht. Flimmern (Fibrillation) der Ventrikel entspricht einem Herzstillstand. Die Ursache für Vorhofflimmern kann Atherosklerose, Myokardinfarkt, Bluthochdruck, Herzerkrankungen usw. sein.
Sinus Bradykardie - eine Abnahme der Herzfrequenz von weniger als 60 Schlägen pro Minute. Die Ursache kann ein Myxödem sein, die Verwendung großer Dosen von Herzglykosiden (β-Blocker usw.).
Eine Herzblockade ist eine teilweise oder vollständige Verletzung der Erregungsleitung durch das Herzleitungssystem. Am häufigsten ist der atrioventrikuläre (atrioventrikuläre) Block.
Alle Formen von Herzrhythmusstörungen sind hauptsächlich mit Veränderungen des Automatismus und / oder der Leitung von Kardiomyozyten sowohl im Herzleitungssystem als auch im funktionierenden (kontraktilen) Myokard verbunden.
Nach der Verwendung von Antiarrhythmika kann unterteilt werden in:
Mittel zur Behandlung von Tachyarrhythmien und Extrasystolen;
Wirkstoffe bei Bradyarrhythmien und Herzblock.
Tachyarrhythmien und Extrasystolen
Die Mittel bei Tachyarrhythmien und Extrasystolen sind in 4 Hauptklassen unterteilt, die sich in ihrem Wirkungsmechanismus unterscheiden:
I - Natriumkanalblocker;
- Kaliumkanalblocker (Mittel, die die Dauer des Aktionspotentials erhöhen);
- Kalziumkanalblocker.
Darüber hinaus werden Zubereitungen aus Kalium, Herzglykosiden, Magnesiumsulfat, Adenosin usw. als Antiarrhythmika bei Tachyarrhythmien und Ecstrasystolyse eingesetzt.
Grundsätzlich haben diese Medikamente eine antiarrhythmische Wirkung aufgrund ihres Einflusses auf die Phasen von Aktionspotentialen, die in verschiedenen Teilen des Herzleitungssystems erzeugt werden. Aktionspotentiale in verschiedenen Teilen des Herzens werden durch unterschiedliche Ionenströme gebildet und unterscheiden sich in der Dauer und Schwere der Phasen.
Die von Purkinje-Fasern erzeugten Aktionspotentiale setzen sich aus folgenden Phasen zusammen (Abb. 19.2):
Phase 0 ("Null" -Phase) ist die Phase der schnellen Depolarisation der Zellmembran, die durch den einfallenden Strom von Natriumionen durch die "schnellen" Natriumkanäle verursacht wird.
Die Geschwindigkeit der Nullphase bestimmt die Leitfähigkeit der Kardiomyozyten. Je kürzer die Phase 0 ist, desto höher ist die Ausbreitungsgeschwindigkeit des Impulses durch die Purkinje-Fasern.
Phase 1 - Die Phase der frühen Repolarisation beruht auf der Freisetzung von K + -Ionen aus der Zelle entlang eines elektrochemischen Gradienten durch offene Kaliumkanäle.
Phase 2 - Eine Plateau-Phase, die mit dem langsamen Eintritt von Calciumionen in die Zelle verbunden ist und den Repolarisationsprozess in einem bestimmten Zeitraum verlangsamt. Diese Phase endet mit der Schließung von Kalziumkanälen.
Phase 3 - die Phase der späten Repolarisation, die durch die Freisetzung von K + -Ionen aus der Zelle verursacht wird. Während dieser Phase erreicht das Potenzial der Zellmembran das ursprüngliche Niveau - das Ruhepotenzial (90 mV - in Purkinje-Fasern).
In der Zeit zwischen Phase 0 und bis zum Ende von Phase 2 und in der Anfangszeit der dritten Phase reagieren die Zellen nicht auf Reize (absolute Refraktärzeit). Selbst ein ausreichend starker Reiz bewirkt in diesem Zeitraum keine Ausbreitung der Erregung. Der Zeitraum, in dem die Ausbreitungsanregung nicht ausgelöst werden kann, wird als effektive Refraktärperiode (ETA) definiert. Die Größe der effektiven Refraktärperiode hängt von der Dauer des Aktionspotentials ab und wird daher von der Geschwindigkeit der 3. Phase (der Geschwindigkeit der Repolarisation) bestimmt.
Phase 4 ist die Phase der langsamen diastolischen Depolarisation. Für Zellschrittmacher ist diese Phase durch eine langsame spontane Depolarisation gekennzeichnet, die durch einen langsam ansteigenden Natriumstrom (und nur in geringem Maße durch den ankommenden Calciumstrom) und eine allmähliche Abnahme des abgehenden Kaliumstroms verursacht wird. Infolgedessen ist das Membranpotential
aber erreicht den Schwellenwert. Der Automatismus hängt von der Geschwindigkeit der langsamen diastolischen (spontanen) Depolarisation ab (je höher die Depolarisationsrate, desto höher der Automatismus).
Es gibt bestimmte Unterschiede zwischen den Aktionspotentialen, die in Purkinje-Fasern, sinoatrialen und atrioventrikulären Knoten erzeugt werden.
Im sinoatrialen Knoten ist die Membrandepolarisation in Phase 0 und Phase 4 mit dem Eintritt von Ca 2+ -Ionen in die Kardiomyozyten verbunden. Im atrioventrikulären Knoten wird die Depolarisation der Membran in Phase 0 und Phase 4 des Aktionspotentials durch den Eintritt von Ca 2+ -Ionen und Na + -Ionen in die Zelle verursacht.
Klasse I - Natriumkanalblocker (Membranstabilisatoren)
Klasse-I-Medikamente werden in drei Untergruppen eingeteilt: IA, IB, 1C, die sich in ihrer Wirkung auf die Phasen des Aktionspotentials unterscheiden. Klasse-IA-Medikamente verlängern das Aktionspotential (verlängern die Repolarisation) und ERP, Klasse-IB-Medikamente verkürzen das Aktionspotential und ERP, und 1C-Medikamente haben einen geringen Einfluss auf diese Parameter.
Chinidin, Procainamidchlorid (Novocainamid), Disopyramid (Ritmodan, Ritmilen).
Chinidin ist ein Alkaloid der Chinarinde (Chinindextroisomer). Chinidin blockiert schnelle Natriumkanäle der Zellmembran und verringert daher die Geschwindigkeit der schnellen Depolarisation in Phase 0, wodurch die Leitfähigkeit der Purkinje-Fasern, des kontraktilen Myokards und in geringerem Maße der atrioventrikulären Leitfähigkeit verringert wird. Durch die Blockierung der Natriumkanäle verlangsamt Chinidin die spontane Depolarisation in Phase 4 und reduziert somit den Automatismus in Purkinje-Fasern.
Chinidin blockiert Kaliumkanäle, wodurch es den Repolarisationsprozess (die Freisetzung von K + -Ionen aus der Zelle) verlangsamt und die Dauer des Aktionspotentials verlängert. Dies führt zu einer Verlängerung der effektiven Refraktärzeit.
Chinidin hat fast keine direkte Wirkung auf den Sinusknoten, bei dem die Depolarisation sowohl in Phase 0 als auch in Phase 4 durch den Eintritt von Ca 2+ -Ionen bestimmt wird, hemmt jedoch die Übertragung der Erregung vom Vagusnerv zum Herzen (anti-cholinerger Effekt) und damit eine Erhöhung des Automatismus des Sinusknotens und moderate Tachykardie zu verursachen. In therapeutischen Dosen verringert Chinidin die Erregungsrate durch den atrio-ventrikulären Knoten nur mäßig.
Chinidin verringert die Kontraktionsfähigkeit des Herzmuskels und erweitert periphere Gefäße (blockiert α-Adrenorezeptoren), wodurch eine moderate Blutdrucksenkung verursacht wird.
Chinidin wirkt sowohl bei ventrikulären als auch bei supraventrikulären Herzrhythmusstörungen. Es wird intern konstant und paroxysmal verabreicht
die meisten Formen von Vorhofflimmern, paroxysmaler Tachykardie, Extrasystole.
In der medizinischen Praxis wird Chinidin in Form von oral verabreichtem Chinidinsulfat verwendet. Chinidin wird fast vollständig aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert. Die durchschnittliche Bioverfügbarkeit beträgt 70-80%. Die maximale Plasmakonzentration wird in 2-3 Stunden erreicht, die Bindung an Plasmaproteine beträgt 60-80%. Es wird in der Leber metabolisiert und über die Nieren ausgeschieden (ca. 20% - unverändert). t ) / 2 beträgt 6-7 Std. Die renale Ausscheidung des Arzneimittels nimmt mit der Reaktion des Urins auf die saure Seite zu.
Nebenwirkungen von Chinidin - verminderte Myokardkontraktilität, Hypotonie, intrakardiale Blockade; Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwindel, Ohrensausen, Hör- und Sehstörungen; Thrombozytopenie. Bei einigen Patienten (durchschnittlich 5%) hat Chinidin wie viele andere Antiarrhythmika eine arrhythmogene Wirkung (ventrikuläre Arrhythmien wie „Pirouette“ sind möglich).
Procainamid wirkt wie Chinidin auf die elektrophysiologischen Parameter des Herzens. Im Gegensatz zu Chinidin reduziert es die Kontraktilität des Myokards weniger, hat weniger ausgeprägte anticholinerge Eigenschaften, blockiert keine α-Adrenorezeptoren, hat aber eine moderate ganglonblockierende Wirkung. Procainamid wird neben Chinidin auch bei ventrikulären und supraventrikulären Tachyarrhythmien, Extrasystolen, eingesetzt. Das Medikament wird nicht nur innerlich sondern auch intravenös verschrieben (falls erforderlich, um den Effekt schnell zu erzielen).
Bei Einnahme wird Procainamid schneller resorbiert als Chinidin. Bioverfügbarkeit - 75-95%, leicht assoziiert mit Plasmaproteinen (15 - 20%). Metabolisiert in der Leber unter Bildung des aktiven Metaboliten - N-Acetylprocainamid. Entsprechend der Metabolisierungsrate von Procainamid setzen sie langsame und schnelle „Acetylierer“ frei, bei denen die Wirkdauer des Arzneimittels erheblich variiert. Procainamid wird unverändert und in Form von Metaboliten über die Nieren ausgeschieden. Der aktive Metabolit wird langsamer ausgeschieden als Procainamid, bei eingeschränkter Nierenfunktion kann er sich im Körper ansammeln.
Nebenwirkungen - Senkung des Blutdrucks (aufgrund der Gang-Lyoblokiruyuschego-Wirkung), eine Verletzung der Leitfähigkeit; Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Krämpfe, allergische Reaktionen, manifestiert sich als Fieber, Schmerzen in Muskeln und Gelenken, Hautausschläge und weniger häufig in Form eines Syndroms ähnlich wie systemischem Lupus erythematodes, Agranulozytose; neuropsychiatrische Störungen sind möglich.
Disopyramid hat eine ausgeprägte antiarrhythmische Wirkung, ähnlich wie Chinidin. Reduziert die Kontraktilität des Myokards, hat ausgeprägte m-holinoblokiruyuschim Eigenschaften.
Indikationen für die Verwendung sind die gleichen wie in Chinidin, das Medikament wird im Inneren verschrieben. Es wird aus dem Darm gut resorbiert (Bioverfügbarkeit von ca. 80%), bindet an Plasmaproteine und wird in der Leber metabolisiert. Wird hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden (t 1/2 6-8 Stunden).
Nebenwirkungen - eine signifikante Verringerung der Kontraktilität des Myokards, atrio-ventrikuläre Blockade, arrhythmogene Wirkung. In Verbindung mit einer ausgeprägten m-Cholin-Blockierungsaktivität treten Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Akkommodationslähmung, Verstopfung (Verstopfung) und Harnverhaltung auf.
Lidok Ain Hydrochlorid (Xycaine, Xylocaine), Mexiletin (Mexityl), Phenytoin (Difenin).
Medikamente der Klasse IB verringern mit geringerer Wahrscheinlichkeit die Leitfähigkeit als Medikamente der Klasse IA; Sie verkürzen die Dauer des Aktionspotentials, wodurch die effektive Refraktärzeit verkürzt wird.
Lidocain wird als Lokalanästhetikum und Antiarrhythmikum eingesetzt. Beide Effekte sind mit einer Blockade der Natriumkanäle der Zellmembranen verbunden. Lidocain verringert die Leitfähigkeit der Purkinje-Fasern und verringert die Automatizität der Purkinje-Fasern und des funktionierenden Myokards. Unterdrückt ektopische Erregungsherde. Im Gegensatz zu Chinidin verlängert sich Lidocain nicht, verkürzt aber das Aktionspotential und die effektive Refraktärzeit. Lidocain wird nur bei ventrikulären Arrhythmien (Tachyarrhythmien, Extrasystolen) verschrieben. Es ist das Medikament der Wahl bei ventrikulären Arrhythmien im Zusammenhang mit Myokardinfarkt. Da Lidocain bei oraler Verabreichung eine geringe Bioverfügbarkeit aufweist, wird es intravenös (tropfenweise) verabreicht. Verbunden mit Plasmaproteinen (50-80%), die hauptsächlich in der Leber metabolisiert werden. Verschwindet schnell aus dem Blutplasma; t - ca. 2 Std. Bei Lebererkrankungen ist die Stoffwechselrate von Lidocain reduziert.
Lidocain ist gut verträglich, kann jedoch Nebenwirkungen haben: Störungen des Zentralnervensystems (Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Krampfreaktionen), Hypotonie, verminderte atrioventrikuläre Leitfähigkeit.
Meksiletin ist ein strukturelles Analogon von Lidocain, das bei oraler Einnahme wirksam ist. Meksiletin wirkt bei oraler Einnahme (Bioverfügbarkeit beträgt 90-100%) und hat eine langfristige Wirkung. Das Medikament kann intravenös verabreicht werden. Wird bei ventrikulären Arrhythmien angewendet. Nebenwirkungen - Bradykardie, arterielle Hypotonie, beeinträchtigte atrioventrikuläre Leitung, mögliche Arrhythmien, Übelkeit, Erbrechen, neurologische Störungen.
Phenytoin wurde als Antikonvulsivum (Antiepileptikum) synthetisiert. Dann wurde das Medikament antiarrhythmische Aktivität nach elektrophysiologischen Eigenschaften ähnlich der Aktivität von Lidocain nachgewiesen. Phenytoin wird bei ventrikulären Arrhythmien angewendet, einschließlich solcher, die durch Herzglykoside verursacht werden. Phenytoin wird oral und intravenös (als Natriumsalz) verabreicht.
Phenytoin wird langsam aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert und bindet im Blut an Plasmaproteine (80-96%). metabolisiert in der Leber, Metaboliten werden hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden. In Verbindung mit der verzögerten Ausscheidung aus dem Körper (X - mehr als 24 Stunden) ist eine Kumulierung möglich.
Bei intravenöser Gabe von Phenytoin sind akute Reaktionen in Form von Hypotonie und Arrhythmien möglich. Bei langfristiger oraler Verabreichung treten Nebenwirkungen aus dem Zentralnervensystem (Ataxie, Nystagmus, Verwirrtheit), den hämatopoetischen Organen und dem Magen-Darm-Trakt auf. Das Medikament verursacht Zahnfleischhyperplasie.
Propafenon (Ritmonorm), Flekainid, Moracizinhydrochlorid (Etmozin), Etatsizin.
Medikamente dieser Klasse reduzieren die Depolarisationsrate in Phase 0 und Phase 4 aufgrund der Hemmung des Natriumionentransports, haben wenig Einfluss auf die Dauer des Aktionspotentials und die effektive Refraktärperiode.
Da diese Arzneimittel ausgeprägte arrhythmogene Eigenschaften aufweisen (Arrhythmien treten bei 10-15% der Patienten auf), werden sie hauptsächlich bei Rhythmusstörungen angewendet, die auf die Wirkung anderer Antiarrhythmika nicht ansprechen.
Propafenon ist ein typisches Antiarrhythmikum der Klasse 1C; mit Ausnahme von Natriumkanalblockade hat es eine ausgeprägte (β-Adra-noblokiruyuschey Aktivität und schwache Calciumkanäle blockiert. Angewandt wie bei ventrikulärer und supraventrikulärer Arrhythmien bei Wirkungslosigkeit der anderen Antiarrhythmika. Injizieren in der und intravenös.
Bei oraler Verabreichung wird Propafenon gut aus dem Darm resorbiert, aber beim ersten Durchgang durch die Leber weitgehend metabolisiert (die Bioverfügbarkeit variiert zwischen 4 und 40%). Mehr als 90% der Patienten gehören zum Phänotyp des schnellen Metabolismus von Propafenon und etwa 10% zum Phänotyp des langsamen Metabolismus. Unterschiede in den Stoffwechselraten sind mit genetischen Faktoren verbunden. Beim Stoffwechsel entstehen 2 pharmakologisch aktive Substanzen.
Die Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Mundtrockenheit, Schlafstörungen, Bradykardie, Bronchospasmus. Das Medikament hat ausgeprägte arrhythmogene Eigenschaften und wird daher zur Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit anderer Antiarrhythmika eingesetzt.
Flecainid in Verbindung mit der Blockade von Natriumkanälen verringert die Geschwindigkeit der schnellen Depolarisation (Phase 0), wodurch es die Leitfähigkeit in Purkinje-Fasern im atrioventrikulären Knoten His-Bündel verlangsamt. Es hat wenig Einfluss auf die Repolarisationsrate und verringert leicht die Kontraktilität des Herzmuskels. Wird in Form von Flekainida-Acetat mit ventrikulären Arrhythmien bei Versagen anderer Antiarrhythmika angewendet. Treten Sie ein, manchmal intravenös. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen. Die arrhythmogene Wirkung des Arzneimittels wurde in 5-15% der Fälle festgestellt.
Moracizin ist ein Derivat von Phenothiazin, einem Arzneimittel mit gemischter Wirkung, das die Eigenschaften von Natriumkanalblockern der drei Klassen 1C, IB und 1A aufweist. Moratsizin hemmt die Leitfähigkeit im atrioventrikulären Knoten, His-Bündel und Purkinje-Fasern, hat fast keinen Einfluss auf die Repolarisationsrate. Die Kontraktilität des Herzmuskels ändert sich nicht signifikant. Moracizin wirkt sowohl bei ventrikulären als auch bei supraventrikulären Arrhythmien, da es aufgrund seiner arrhythmogenen Eigenschaften bei Arrhythmien angewendet wird, die gegenüber anderen Antiarrhythmika resistent sind. Das Medikament kann innerlich und intravenös verabreicht werden.
Nebenwirkungen: arrhythmogene Wirkung, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Schwäche, Durchfall usw.
Etatsizin hat eine ähnliche chemische Struktur wie Moracizin und blockiert nicht nur Natrium-, sondern auch Calciumkanäle. Die Anwendungsgebiete sind die gleichen wie für Moratsizin. Das Medikament wird oral und intravenös verabreicht. Nebenwirkungen
Wirkungen sind ausgeprägter und treten häufiger auf als Moracizin (insbesondere bei intravenöser Verabreichung).
Zur Behandlung von Arrhythmien, die als wahlloses β verwendet werden 1, β 2 -Adrenoblocker (Propranolol, Nadolol usw.) und kardioselektives β 1 -Adrenoblocker (Metoprolol, Atenolol usw.) (siehe Abschnitt 9.2.1. Adrenoblocker). β-adrenerge Blocker eliminieren den Einfluss von sympathischer Innervation und Adrenalin im Blut des Herzens, wodurch sie Folgendes reduzieren:
Automatismus des Sinusknotens und Herzfrequenz;
Automatismus und Leitfähigkeit des atrioventrikulären Knotens;
Automatismus und Leitfähigkeit von Purkinje-Fasern. β-Blocker bei supraventrikulären Tachyarrhythmien und extr
Rassistolie, sie sind wirksam bei ventrikulären Extrasystolen, die mit einem erhöhten Automatismus einhergehen. Bei Verwendung von β-adrenergen Blockern treten solche unerwünschten Wirkungen auf, wie eine Abnahme der Myokardkontraktilität, Brady-Cardia, eine Erhöhung des Tons der Bronchien und peripheren Gefäße und eine erhöhte Ermüdung.
Klasse III - Mittel, die die Repolarisation verlangsamen (Kaliumkanalblocker)
Amiodaron (Cardiodaron, Kordaron), Bretiliy Tosilat (Ornid), Co-I (Lortimik, Darob, Sotalex).
Amiodaron ist ein Analogon zu Schilddrüsenhormonen (wirkt auf Rezeptoren für Schilddrüsenhormone) und enthält Jod in seiner Struktur. Amiodaron ist ein gemischtes Präparat: Es blockiert Kalium- sowie Natrium- und Kalziumkanäle und weist darüber hinaus eine nicht-kompetitive β-Adrenoblockierungsaktivität auf. Durch die Blockierung von Kaliumkanälen verringert Amiodaron die Geschwindigkeit der Rückpolarisation von Kardiomyozytenmembranen sowohl im Herzleitungssystem als auch im funktionierenden Myokard, wodurch das Aktionspotential und die effektive Refraktärzeit der Vorhöfe, des atrioventrikulären Knotens und der Ventrikel verlängert werden. Von großer Bedeutung für die antiarrhythmische Wirkung von Amiodaron ist die Verringerung des Automatismus, der Erregbarkeit und der Leitfähigkeit der sinoatrialen und atrioventrikulären Knoten.
Amiodaron ist bei fast allen Formen von Tachyarrhythmien und Extrasystolen wirksam. Außerdem reduziert es den myokardialen Sauerstoffbedarf (aufgrund Β1-Adrenozeptor-Blockade des Herzens) und erweitert Herzkranzgefäße (wegen a-Adrenozeptor-Blockade und Calciumkanäle) und daher antianginal Wirkung bei Angina hat. Das Medikament wird oral und gegebenenfalls intravenös verabreicht.
Bei Einnahme wird das Medikament langsam und nicht vollständig resorbiert. Der Absorptionsgrad variiert zwischen 20 und 50%. Zu 96% mit Plasmaproteinen assoziiert. Die therapeutische Wirkung entwickelt sich langsam (es sind mehrere Wochen erforderlich, um die maximale Wirkung zu erzielen). Bei intravenöser Verabreichung ist die Wirkung
Taucht schnell ein - innerhalb von 1-2 Stunden. Das Medikament reichert sich im Gewebe an. Metabolisiert in der Leber unter Bildung des aktiven Metaboliten - N-Deethylamidon. Langsam ausgeschieden, hauptsächlich durch den Darm: t 1/2 ist zweiphasig: Die Anfangsphase beträgt ungefähr 10 Tage, die Endphase kann bis zu 100 oder mehr Tage betragen. Amiodaron hemmt mikrosomale Enzyme in der Leber, die viele Arzneimittel metabolisieren. Daher sollten die Dosierungen von Arzneimitteln wie Chinidin, Procainamid, Digoxin und Warfarin reduziert werden.
Nebenwirkungen von Amiodaron Sinusbradykardie, eine Verringerung der myokardialen Kontraktilität, arrhythmogene Effekte, Schwierigkeiten AV-Leitung, neurologische Symptome (Tremor, Ataxie, Parästhesien), Schilddrüsenerkrankungen (Hypo- oder Hyperthyreose), fibrotische Veränderungen der Lunge (potentiell tödlich) abnorme Leberfunktion, Lipofuszinablagerungen in der Hornhaut des Auges, in der Haut (graublaue Färbung der Haut; Photosensibilisierung der Haut (Sonnenlicht sollte vermieden werden) usw.)
Sotalol ist eine racemische Mischung aus zwei Stereoisomeren (L - und D -). Beide Isomere blockieren Kaliumkanäle, verlangsamen die Repolarisation der Zellmembran und verlängern die Dauer des Aktionspotentials und damit die effektive Refraktärzeit in allen Teilen des Herzens. Darüber hinaus blockiert Sotalol wahllos β-Adrenorezeptoren. Sotalol gehört zu den Wirkstoffen gemischter Art (II / IH-Klassen). Aufgrund der Blockade von β-Adrenorezeptoren hemmt Sotalol den Automatismus des Sinusknotens, verringert den Automatismus und die Leitfähigkeit im atrioventrikulären Knoten und in anderen Teilen des Herzleitungssystems. Wird bei ventrikulären und supraventrikulären Arrhythmien angewendet, oral und intravenös verabreicht.
Wird aus dem Magen-Darm-Trakt gut resorbiert (Bioverfügbarkeit beträgt 90-100%). Die Einnahme des Arzneimittels zusammen mit Milchprodukten führt zu einer Verschlechterung seiner Bioverfügbarkeit. Bindet nicht an Plasmaproteine. Wird von den Nieren unverändert ausgeschieden. t 1/2 - 7-12 Stunden Bei Verabreichung beginnt das Medikament nach 1 Stunde zu wirken, die Wirkungsdauer beträgt 24 Stunden.
Nebenwirkungen sind mit nichtselektiven (β-Adrenoblocking-Aktivität) assoziiert (siehe Abschnitt 9.2.1. „Adrenerge Blocker“).
Brethilum ist eine quaternäre Ammoniumverbindung, erhöht die Dauer des Aktionspotentials und verlängert die effektive Refraktärperiode, hat sympatolytische Eigenschaften (verletzt die Wiederaufnahme von Noradrenalin durch adrenerge Nervenenden). Bei ventrikulären Arrhythmien angewendet, resistent gegen andere Antiarrhythmika in Form von Bretilytosylat. Da das Arzneimittel aus dem Magen-Darm-Trakt schlecht resorbiert wird, wird es intravenös oder intramuskulär verabreicht. Wird hauptsächlich in unveränderter Form von den Nieren ausgeschieden. t 1/2 - 6-10 Std. Verursacht im Zusammenhang mit der sympatholytischen Wirkung eine arterielle Hypotonie (orthostatische Hypotonie ist möglich).
Klasse IV - Kalziumkanalblocker
Verapamil (Isoptin, Finoptin), Diltiazem (Dilzem, Cardil).
Diese Medikamente haben eine antiarrhythmische Wirkung aufgrund ihrer Fähigkeit, potentiell abhängige Calcium-L-Typ-Kanäle zu blockieren. Kanäle dieses Typs befinden sich in den Membranen von Kardiomyozyten und glatten Gefäßmuskelzellen, daher wirken Calciumkanalblocker vom L-Typ auf das Herz und die Arteriengefäße. Calciumkanalblocker vom L-Typ unterscheiden sich untereinander durch ihre vorherrschende Wirkung auf Herz und Blutgefäße:
Phenylalkylamine (Verapamil, Gallopamil, Tiapamil) blockieren in größerem Maße die Calciumkanäle von Kardiomyozyten;
Dihydropyridine (Nifedipin, Amlodipin, Isradipin, Lacidipin usw.) blockieren hauptsächlich die Kalziumkanäle der glatten Gefäßmuskelzellen;
Benzothiazepine (Diltiazem) wirken gleichermaßen auf Herz und Blutgefäße.
Phenylalkylamine, hauptsächlich Verapamil und selten Diltiazem, werden als Antiarrhythmika eingesetzt. Verapamil und Diltiazem verringern hauptsächlich den Automatismus des Sinusknotens (vermindern die Herzfrequenz) und den Automatismus und die Leitfähigkeit des atrioventrikulären Knotens und beeinträchtigen den Automatismus der Purkinje-Fasern nur geringfügig. Durch die Verringerung des Eintritts von Kalziumionen in die Zellen des arbeitenden Myokards verringern diese Arzneimittel außerdem die Kontraktilität des Myokards erheblich und erweitern durch die Verringerung der Kalziumkonzentration in glatten Muskelzellen die peripheren Arteriengefäße, was zu einem verringerten Blutdruck führt. Die Herzkranzgefäße sind ebenfalls erweitert.
Calciumkanalblocker werden nur bei supraventrikulären Arrhythmien und Extrasystolen eingesetzt. Verapamil wird oral und intravenös verabreicht. Nach oraler Einnahme gut einziehend. Die maximale Wirkung wurde nach 1,5 bis 2 Stunden festgestellt. Bindet an Plasmaproteine (bis zu 90%). Ausgeschieden in Urin und Galle (unverändert und in Form von Konjugaten); х - 3-7 Std. Nebenwirkungen von Verapamil in Verbindung mit einer Kalziumkanalblockade: Schwächung und Kontraktion der Herzkontraktionen, Verringerung der atrioventrikulären Überleitung (atrioventrikulärer Block ist möglich), arterielle Hypotonie. Darüber hinaus sind Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und allergische Reaktionen möglich.
Diltiazem wird im Magen-Darm-Trakt gut resorbiert. Die Aktion entwickelt sich schnell (nach 30 Minuten). Diltiazem geht in unveränderter Form und als Metaboliten, die über den Darm ausgeschieden werden, eine Acetylierung ein. x 3-4 Std. Nebenwirkungen von Diltiazem: Kopfschmerzen, Schwindel, Tachykardie, Muskelschwäche, Ödeme.
Andere Mittel gegen Tachyarrhythmien und Extrasystolen
Kaliumpräparate, Herzglykoside, Adenosin.
Kaliumpräparate (Kaliumchlorid, Kombinationspräparate: Pa-Nangin, Asparkam) wirken bei Tachyarrhythmien und Extrasystolen, die mit einem Mangel an Kaliumionen einhergehen. Bei der Einnahme von Medikamenten nimmt der Automatismus ab, die Herzfrequenz sinkt, die Leitfähigkeit und Erregbarkeit des Myokards werden gehemmt, die Kraft der Herzkontraktionen nimmt ab. Kaliumchloridlösungen werden intravenös injiziert (selten im Inneren - reizend). Panangin und Asparkam enthalten Kalium- und Magnesiumasparaginata. Magnesiumsalze wirken auch antiarrhythmisch. Zubereitungen werden oral und intravenös verschrieben. Im Falle einer Überdosierung sind Parästhesien, atrioventrikuläre Blockaden und Nierenfunktionsstörungen möglich.
Herzglykoside (hauptsächlich Digoxin) werden aufgrund ihrer Fähigkeit, die Erregungsrate durch den atrioventrikulären Knoten zu verringern, als Antiarrhythmika verwendet. Infolgedessen kommen nicht alle Impulse von den Vorhöfen zu den Ventrikeln, und daher verringern (normalisieren) Herzglykoside die Häufigkeit von ventrikulären Kontraktionen in der tachy-rhythmischen Form von Vorhofflimmern.
Adenosin, ein natürliches Nukleosid, das verschiedene Subtypen von Purinergika (Adeno-
Zine-Rezeptoren. Adenosin hemmt den Automatismus des Sinusknotens, die atrioventrikuläre Leitfähigkeit und die Kontraktilität des Myokards (Auswirkung auf die Α1-Adenosinrezeptoren) und verlängert die effektive Refraktärperiode im atrioventrikulären Knoten. Adenosin wird zur Linderung der supraventrikulären paroxysmalen Tachykardie (der Effekt ist hauptsächlich mit einer ausgeprägten Hemmung der atrioventrikulären Überleitung verbunden) angewendet und wird intravenös schnell verabreicht (Bolus). Adenosin scheidet schnell aus dem Blut aus; t ] / 2 - 10 s beträgt die Wirkdauer ca. 1 Minute. Mögliche Atemwegserkrankungen (Dyspnoe), kurzfristige atrioventrikuläre Blockade.
Die Wechselwirkung von Antiarrhythmika mit anderen Medikamenten
Antiarrhythmika Pharmakologie
Antiarrhythmika (Pharmakologie)
Antiarrhythmika - Arzneimittel zur Behandlung von Rhythmusstörungen (Arrhythmien) bei Herzkontraktionen: Extrasystolen, Tachyarrhythmien (Sinustachykardie, paroxysmale Tachykardie, Vorhofflimmern, Flattern), Bradya-Rhythmen und Herzblock.
Sinustachykardie - Kontraktionen des Herzens mit einer Frequenz von 110-120 pro Minute.
Extrasystolen - das Auftreten von Extrasystolen, d.h. zusätzliche (außergewöhnliche) Kontraktionen des atrialen oder ventrikulären Myokards.
Paroxysmale Tachykardie - Anfälle von häufigen (160-220 pro Minute) Kontraktionen des Herzens. Paroxysmale Tachykardien können ventrikulär (ventrikulär) und supraventrikulär (supraventrikulär) sein.
Vorhofflimmern (Fibrillation) - zufällige, asynchrone Kontraktionen einzelner Muskelfaserbündel des Herzens mit einer Frequenz von 450-600 pro Minute. Verbunden mit dem Kreislauf der Anregung in vielen geschlossenen Kreisläufen, die von Kardiomyozyten gebildet werden. Es gibt konstante und paroxysmale Formen des Vorhofflimmerns.
Die Abteilung des Herzens, in der Vorhofflimmern auftritt, funktioniert praktisch nicht, daher ist Flimmern (Fibrillation) der Ventrikel gleichbedeutend mit Herzstillstand. In diesem Fall wird ein Defibrillator verwendet, um den Sinusrhythmus der ventrikulären Kontraktionen (Kardioversion) wiederherzustellen, wodurch das Herz sehr kurze Impulse (mehrere Millisekunden) mit hoher Spannung (mehrere tausend Volt) abgeben kann.
Bei Vorhofflimmern (Vorhofflimmern) können sich die Ventrikel in einem normalen Rhythmus (normosystolische Form des Vorhofflimmerns) oder häufig (110-130 pro Minute) unrhythmisch mit Durchblutungsstörungen (tachyarrhythmische Form des Vorhofflimmerns) zusammenziehen.
Bei der normosystolischen Form des Vorhofflimmerns werden Antikoagulanzien eingesetzt, um die Bildung von Blutgerinnseln in den Vorhöfen zu verhindern. Vorhofflimmern kann mit einem Defibrillator oder mit Antiarrhythmika - Chinidin, Procainamid, Amiodaron - gestoppt werden (Umwandlung von Vorhofflimmern in Sinusrhythmus).
Bei der tachyarrhythmischen Form des Vorhofflimmerns wird in erster Linie versucht, die Reduktion der Ventrikel zu normalisieren. Verschreiben Sie dazu Medikamente, die die atrioventrikuläre Leitfähigkeit beeinträchtigen - Digoxin (β-Blocker, Verapamil.
Flattern - häufige (240-340 pro Minute) und relativ synchrone Kontraktionen. Das Zittern der Ventrikel geht mit schwerwiegenden Durchblutungsstörungen einher und erfordert einen dringenden therapeutischen Eingriff (ein Defibrillator oder Medikamente, die das Flattern stoppen, werden verwendet). Bei Vorhofflattern ähnelt die Behandlung dem Vorhofflimmern und hängt vom Rhythmus der Ventrikel ab.
Eine Herzblockade ist eine teilweise oder vollständige Verletzung der Leitung des Herzleitungssystems entlang der Fasern. Am häufigsten ist der atrioventrikuläre (atrioventrikuläre) Block, seltener der synaatriale Block, das Bündel des Bündels von His und andere.
Bei einem vollen atrioventrikulären Block beginnen sich die Ventrikel in ihrem eigenen, sehr seltenen Rhythmus zusammenzuziehen (etwa 30 pro Minute), was für eine normale Durchblutung nicht ausreicht.
Nach der Verwendung von Antiarrhythmika kann unterteilt werden in:
1) Wirkstoffe bei Tachyarrhythmien und Extrasystolen,
2) Mittel, die bei Bradyarrhythmien und Herzblock eingesetzt werden.
15.1. Tachyarrhythmien und Extrasystolen
Es gibt 4 Hauptklassen von Antiarrhythmika:
I - Natriumkanalblocker;
II - β-Blocker;
III - bedeutet die Verlängerung der Dauer des Aktionspotentials;
IV Calciumkanalblocker.
Darüber hinaus werden als Antiarrhythmika eingesetzt:
15.1.1. Natriumkanalblocker
Natriumkanalblocker sind in 3 Untergruppen unterteilt:
IA - Chinidin, Procainamid, Disopyramid,
IB - Lidocain, Meksiletin, Phenytoin,
I C - Flecainid, Propafenon.
Die Hauptunterschiede zwischen diesen Untergruppen sind in der Tabelle dargestellt. 6
Vorbereitungen der Untergruppe IA - Chinidin, Procainamid, Disopyramid. Chinidin ist ein rechtsdrehendes Isomer von Chinin (Alkaloid der Chininrinde; Gattung Cinchona). Auf Kardiomyozyten einwirkend blockiert Chinidin Natriumkanäle und verlangsamt so den Depolarisationsprozess. Darüber hinaus blockiert Chinidin Kaliumkanäle und verlangsamt daher die Repolarisation.
Die Wirkung von Chinidin auf Purkinje-Fasern Herzkammern. Im Aktionspotential von Purky-Nye-Fasern werden folgende Phasen unterschieden (Abb. 31):
• Phase 0 - schnelle Depolarisation,
• Phase 1 - frühe Repolarisation,
• Phase 3 - späte Repolarisation,
• Phase 4 - spontane langsame Depolarisation (diastolische Depolarisation); Sobald die spontane langsame Depolarisation den Schwellenwert erreicht, wird ein neues Aktionspotential generiert. Die Geschwindigkeit, mit der der Schwellenwert erreicht wird, bestimmt die Frequenz der Potentiale, d.h. Automatismus der Purkinje-Fasern.
Table 6. Eigenschaften von Untergruppen von Natriumkanalblockern
1 Vmax - die Geschwindigkeit der schnellen Depolarisation (Phase 0).
Diese Phasen sind mit der Bewegung von Ionen durch die Ionenkanäle der Zellmembran verbunden (Abb. 32).
Abb. 31. Aktionspotentiale der Purkinje-Faser.
Phase 0 - schnelle Depolarisation; Phase 1 - frühe Repolarisation;
Phase 2 - "Plateau"; Phase 3 - späte Repolarisation; Phase 4 - spontan langsam
Depolarisation (diastolische Depolarisation).
• Phase 0 ist mit dem schnellen Eintritt von Na + -Ionen verbunden.
• Phase 1 ist mit der Freisetzung von K + -Ionen verbunden.
• Phase 2 - die Ausgabe von K + -Ionen, die Eingabe von Ca 2+ -Ionen und teilweise Na +.
• Phase 3 - die Freisetzung von K + -Ionen.
• Phase 4 - K + -Ausgang (abnehmend) und Na + -Eingang (ansteigend). Chinidin blockiert Na + -Kanäle und verlangsamt die schnelle Depolarisation (Phase 0) und die spontane langsame Depolarisation (Phase 4).
Chinidin blockiert Kaliumkanäle und verlangsamt die Repolarisation (Phase 3) (Abb. 33).
Aufgrund der Verlangsamung der schnellen Depolarisation verringert Chinidin die Erregbarkeit und Leitfähigkeit, und aufgrund der Verlangsamung der spontanen langsamen Depolarisation verringert sich der Automatismus der Purkinje-Fasern.
Aufgrund der Verlangsamung der Phase 3 erhöht Chinidin die Dauer des Aktionspotentials der Purkinje-Fasern.
In Verbindung mit der Zunahme der Dauer des Aktionspotentials und der Abnahme der Erregbarkeit erhöht sich die effektive Refraktärperiode (ERP ist die Periode der Nichtreizbarkeit zwischen zwei sich ausbreitenden Impulsen) (Fig. 34).
Offensichtlich ist eine Verringerung der Erregbarkeit und des Automatismus bei der Behandlung von Tachyarrhythmien und Extrasystolen nützlich.
Eine Abnahme der Leitfähigkeit kann bei Arrhythmien vom Typ "Wiedereintritt" (Wiedereintritt der Erregung) hilfreich sein, die mit der Bildung eines unidirektionalen Blocks verbunden sind (Abb. 35). Chinidin blockiert die Weiterleitung von Impulsen im Bereich des unidirektionalen Blocks vollständig (übersetzt den unidirektionalen Block in den vollständigen Block) und stoppt die wiederholte Anregungseingabe.
Erhöhtes ERP kann bei Tachyarrhythmien nützlich sein, die mit dem Kreislauf der Erregung durch den geschlossenen Kreislauf von Kardiomyozyten verbunden sind (zum Beispiel bei Vorhofflimmern); mit zunehmender ERP-Zirkulation von Erregungsstopps.
Abb. 35. Die Wirkung von Chinidin bei Arrhythmien vom Wiedereintrittstyp.
Auf Zellen Sinusknoten Chinidin hat eine schwache inhibitorische Wirkung, da das Ruhepotential in diesen Zellen signifikant niedriger ist als in Purkinje-Fasern (Tabelle 7) und die Depolarisationsprozesse hauptsächlich mit dem Ca 2+ -Eingang zusammenhängen (Abb. 36). Gleichzeitig blockiert Chinidin die Hemmwirkung des Vagusnervs auf den Sinusknoten (vagolytische Wirkung) und kann daher eine geringfügige Tachykardie verursachen.
In den Fasern Atrioventrikulärer Knoten Depolarisationsprozesse (Phasen 0 und 4) sind hauptsächlich auf den Ca 2+ -Eingang und in geringerem Maße auf den Na + -Eingang zurückzuführen (Abb. 37). Chinidin verlangsamt die Phasen 0 und 4 des Aktionspotentials und verringert dementsprechend die Leitfähigkeit und den Automatismus der Fasern des atrioventrikulären Knotens. Gleichzeitig beseitigt Chinidin die hemmende Wirkung des Vagus auf die atrioventrikuläre Leitfähigkeit. Infolgedessen hat Chinidin in therapeutischen Dosen eine mäßige hemmende Wirkung auf die atrioventrikuläre Leitfähigkeit.
Table 7. Elektrophysiologische Eigenschaften der Zellen des Herzleitungssystems
In den Fasern arbeitendes Myokard Atriales und ventrikuläres Chinidin stören die Depolarisation und schwächen die Myokardkontraktionen. Chinidin vermindert die Erregbarkeit und erhöht die ERP-Fasern des arbeitenden Myokards, wodurch auch die pathologische Zirkulation von Impulsen verhindert wird.
Chinidin erweitert die peripheren Blutgefäße (a-adrenoblokiruyuschee Wirkung). Aufgrund einer Abnahme des Herzzeitvolumens und einer Abnahme des gesamten peripheren Gefäßwiderstands senkt Chinidin den Blutdruck.
Weisen Sie Chinidin mit einer konstanten und paroxysmalen Form von Vorhofflimmern, ventrikulärer und supraventrikulärer paroxysmaler Tachykardie, ventrikulärer und präkardialer Extrasystole zu.
Nebenwirkungen von Chinidin: verminderte Stärke der Herzkontraktionen, niedriger Blutdruck, Schwindel, gestörte atrioventrikuläre Leitung, Cinchonismus (Tinnitus, Hörverlust, Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Orientierungslosigkeit), Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Thrombozytopenie, allergische Reaktionen. Wie viele andere Antiarrhythmika kann Chinidin bei einigen Patienten (durchschnittlich 5%) Herzrhythmusstörungen verursachen - arrhythmogene (proarrhythmische) Wirkung.
Procainamid (Procainamid) hat im Gegensatz zu Chinidin einen geringeren Einfluss auf die Kontraktilität des Herzmuskels und besitzt keine adrenoblockierenden Eigenschaften. Das Medikament wird oral und in Notfällen intravenös oder intramuskulär verabreicht, hauptsächlich bei ventrikulären, seltener bei supraventrikulären Tachyarrhythmien (um Vorhofflattern oder Vorhofflimmern zu stoppen) und bei Extrasystole.
Nebenwirkungen von Procainamid: arterielle Hypotonie (in Verbindung mit den ganglienblockierenden Eigenschaften von Procainamid), Gesichtsrötung, Nackenrötung, Beeinträchtigung der atrioventrikulären Leitung, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit. Bei längerem Gebrauch von Procainamid sind hämolytische Anämie, Leukopenie, Agranulozytose und die Entwicklung eines systemischen Lupus erythematodes-Syndroms möglich (die ersten Symptome sind Hautausschläge, Arthralgie).
Disopyramid (Rhythmylen) wird oral verschrieben. Wirksam bei atrialen und insbesondere bei ventrikulären Tachyarrhythmien und Extrasystolen. Von den Nebenwirkungen äußert sich die Depopiramida-hemmende Wirkung auf die Kontraktilität des Herzmuskels und die M-anticholinerge Blockade (Mydriasis, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Schwierigkeiten beim Wasserlassen). Kontraindiziert bei Glaukom, Prostatahypertrophie, atrioventrikulärem Block II - III Grad.
Vorbereitung der IB-Untergruppe - Lidocain, Mexiletin, Phenytoin haben im Gegensatz zu Zubereitungen der Untergruppe IA einen geringeren Einfluss auf die Leitfähigkeit, blockieren keine Kaliumkanäle („reine“ Natriumkanalblocker), erhöhen nicht, verringern aber die Wirkungsdauer (entsprechend verringert sich ERP).
Lidocain (Lidocain) ist ein Lokalanästhetikum und gleichzeitig ein wirksames Antiarrhythmikum. Aufgrund der geringen Bioverfügbarkeit wird das Medikament intravenös verabreicht. Lidoca-ina-Aktion ist kurzlebig (t 1/2 1,5-2 h), so werden üblicherweise Lidocainlösungen intravenös verabreicht.
In Purkinje-Fasern verlangsamt Lidocain die Geschwindigkeit der schnellen Depolarisation (Phase 0) in geringerem Maße als Chinidin. Lidocain verlangsamt die diastolische Depolarisation (Phase 4). Im Gegensatz zu Medikamenten der Untergruppe IA erhöht Lidocain die Wirkdauer der Purkinje-Fasern nicht, sondern verringert sie. Dies ist darauf zurückzuführen, dass Lidocain diese Phase verkürzt, indem es die Na + -Kanäle in der „Plateau“ -Phase (Phase 2) blockiert. Phase 3 (Repolarisation) beginnt früher (Abb. 38).
Lidocain verringert die Erregbarkeit und Leitfähigkeit (weniger als Chinidin), verringert den Automatismus und verringert den EPR der Purkinje-Fasern (das Verhältnis von EPR zur Dauer des Aktionspotentials nimmt zu).
Lidocain hat keine signifikante Wirkung auf den Sinusknoten. Der atrioventrikuläre Knoten hat eine schwache hemmende Wirkung. In therapeutischen Dosen hat Lidocain einen geringen Einfluss auf die Kontraktilität des Myokards, den Blutdruck und die atrioventrikuläre Leitfähigkeit.
Lidocain nur bei ventrikulären Tachyarrhythmien und Extrasystolen anwenden. Lidocain ist das Medikament der Wahl zur Beseitigung von ventrikulären Arrhythmien, die mit einem Myokardinfarkt einhergehen. Eine Langzeitgabe von Lidocain zur Vorbeugung von Herzrhythmusstörungen bei Myokardinfarkt wird jedoch als ungeeignet angesehen (möglicherweise proarrhythmische Wirkung von Lidocain, Schwächung von Herzkontraktionen, Beeinträchtigung der atrioventrikulären Überleitung).
Nebenwirkungen von Lidocain: mäßige Hemmung der atrioventrikulären Leitfähigkeit (kontraindiziert bei atrioventrikulärem Block II - III Grad), erhöhte Erregbarkeit, Schwindel, Parästhesie, Tremor.
Im Falle einer Überdosierung mit Lidocain sind Schläfrigkeit, Orientierungslosigkeit, Bradykardie, atrioventrikuläre Blockade, arterielle Hypotonie, Atemdepression, Koma und Herzstillstand möglich.
Meksiletin - ein Analogon von Lidocain, das bei oraler Einnahme wirksam ist.
Phenytoin (Difenin) ist ein Antiepileptikum mit ähnlichen antiarrhythmischen Eigenschaften wie Lidocain. Phenytoin ist besonders wirksam bei Herzrhythmusstörungen, die durch Herzglykoside verursacht werden.
Vorbereitungen der Untergruppe 1C - Propafenon, Flecainid - Verlangsamen die Geschwindigkeit der schnellen Depolarisation signifikant (Phase 0), verlangsamen die spontane langsame Depolarisation (Phase 4) und haben einen geringen Einfluss auf die Repolarisation (Phase 3) von Purkinje-Fasern. Somit hemmen diese Substanzen ausdrücklich die Erregbarkeit und Leitfähigkeit, was sich nur wenig auf die Dauer des Aktionspotentials auswirkt. Durch die Verringerung der Erregbarkeit wird das ERP der Purkinje-Fasern und der Fasern des Arbeitsmyokards erhöht. Die atrioventrikuläre Leitfähigkeit hemmen. Propafenon hat eine schwache β-adrenerge Blockierungsaktivität.
Die Medikamente wirken bei supraventrikulären Arrhythmien mit ventrikulären Extrasystolen und Tachyarrhythmien, haben jedoch ausgeprägte arrhythmogene Eigenschaften (sie können bei 10-15% der Patienten Arrhythmien verursachen) und verringern die Kontraktilität des Herzmuskels. Daher werden sie nur bei Unwirksamkeit anderer Antiarrhythmika angewendet. Innen und intravenös zuweisen.
Von den p-Blockern werden als Antiarrhythmika Propranolol, Metoprolol, Atenolol usw. verwendet.
β-Blocker, die β-Adrenorezeptoren blockieren, eliminieren die stimulierende Wirkung der sympathischen Innervation auf das Herz und reduzieren daher
1) sinoatrialer Knotenautomatismus
2) Automatismus und Leitfähigkeit des atrioventrikulären Knotens
3) Purkinje-Faser-Automatismus (Abb. 39).
Verwenden Sie β-adrenerge Blocker hauptsächlich bei supraventrikulären Tachyarrhythmien und Extrasystolen. Darüber hinaus können diese Arzneimittel bei ventrikulären Extrasystolen, die mit einem erhöhten Automatismus einhergehen, wirksam sein.
Nebenwirkungen von & bgr; -adrenergen Blockern: Herzinsuffizienz, Bradykardie, beeinträchtigte atrioventrikuläre Leitfähigkeit, erhöhte Müdigkeit, erhöhter Bronchialtonus (kontraindiziert bei Asthma bronchiale), Verengung peripherer Gefäße, erhöhte Wirkung hypoglykämischer Wirkstoffe (Elimination von hyperglykämischem Adrenalin).
15.1.3. Medikamente, die die Dauer des Aktionspotentials erhöhen (Mittel, die die Repolarisation verlangsamen; Blocker, Kaliumkanäle)
Die Zubereitungen dieser Gruppe umfassen Amiodaron, Sotalol, Bretily, Ibutilid, Dofetilid.
Amiodaron (Cordaron) - jodhaltige Verbindung (in der Struktur Schilddrüsenhormonen ähnlich). Es ist hochwirksam bei verschiedenen Formen von Tachyarrhythmien und Extrasystolen, einschließlich solcher, die gegen andere Antiarrhythmika resistent sind. Insbesondere Amiodaron ist hochwirksam bei der Translation (Umwandlung) von Vorhofflimmern und Vorhofflattern in einen Sinusrhythmus und zur Verhinderung von Kammerflimmern. Das Medikament wird innerlich weniger häufig verschrieben - intravenös.
Amiodaron blockiert die K + -Kanäle und verlangsamt die Repolarisation in den Fasern des Herzleitungssystems und in den Fasern des arbeitenden Myokards. In diesem Zusammenhang erhöht sich die Dauer des Aktionspotentials und des ERP.
Darüber hinaus hat Amiodaron eine gewisse hemmende Wirkung auf Na + -Kanäle und Ca 2+ -Kanäle und weist auch nichtkompetitive & bgr; -Adrenozeptor-Blockiereigenschaften auf. Daher kann Amiodaron nicht nur der III, sondern auch den Klassen 1a, II und IV von Antiarrhythmika zugeordnet werden.
Amiodaron hat nichtkompetitive a-Adrenoblokiruyuschimi-Eigenschaften und erweitert die Blutgefäße.
In Verbindung mit der Blockade von Ca 2+ -Kanälen und β-adrenergen Rezeptoren schwächt und verlangsamt Amiodaron die Kontraktionen des Herzens (verringert den Sauerstoffbedarf des Herzens) und erweitert aufgrund der Blockade von α-Adrenorezeptoren die Herzkranzgefäße und peripheren Gefäße den Blutdruck moderat. Daher ist Amiodaron bei Angina wirksam, um Exazerbationen der Koronarinsuffizienz nach Myokardinfarkt zu verhindern.
Amiodaron ist stark lipophil, lagert sich dauerhaft in Geweben (Fettgewebe, Lunge, Leber) ab und wird sehr langsam aus dem Körper ausgeschieden, hauptsächlich über die Galle (60-100 Tage). Bei längerer systematischer Anwendung von Amiodaron werden hellbraune Ablagerungen (Promelanin und Lipofuscin) am Rand der Hornhaut (beeinträchtigen in der Regel nicht das Sehvermögen) sowie Ablagerungen in der Haut festgestellt, und daher wird die Haut grau-blau und hochempfindlich gegenüber ultravioletten Strahlen (Photosensibilisierung)..
Andere Nebenwirkungen von Amiodaron:
• Verringerung der Kontraktilität des Herzmuskels;
• Schwierigkeiten mit der atrioventrikulären Leitfähigkeit;
• Torsade de Pointes-Arrhythmien („Twisting Peaks“; ventrikuläre Tachyarrhythmien mit periodischen Richtungsänderungen der QRS-Zähne; assoziiert mit einer langsameren Repolarisation und dem Auftreten einer frühen Post-Depolarisation - bis zum Ende der 3. Phase) bei 2–5% der Patienten;
• erhöhter Bronchialtonus;
• Zittern, Ataxie, Parästhesie;
• Überfunktion der Schilddrüse oder Unterfunktion der Schilddrüse (Amiodaron stört die Transformation von T4 in t3);
• abnorme Leberfunktion;
• interstitielle Pneumonitis (assoziiert mit der Bildung toxischer Sauerstoffradikale, der Hemmung von Phospholipasen und der Entwicklung von Lipophospholipidose); mögliche Lungenfibrose;
• Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung.
Sotalol (Beta-Raum) - β-Blocker, der gleichzeitig die Dauer des Aktionspotentials erhöht, d.h. gehört zu den Klassen II und III von Antiarrhythmika. Es wird bei ventrikulären und supraventrikulären Tachyarrhythmien (insbesondere bei Vorhofflimmern und -flattern, um den Sinusrhythmus bei Vorhofkontraktionen wiederherzustellen) sowie bei Extrasystolen angewendet. Es ist frei von vielen für Amiodaron charakteristischen Nebenwirkungen, zeigt jedoch eine den β-Blockern inhärente Nebenwirkung. Bei Einnahme des Arzneimittels sind Arrhythmien torsade de pointes (1,5-2%) möglich.
Bretilium (Ornid) erhöht die Dauer des Aktionspotentials hauptsächlich in ventrikulären Kardiomyozyten und wird bei ventrikulären Tachyarrhythmien angewendet (kann zur Linderung von Arrhythmien intravenös verabreicht werden). Es hat auch sympatholytische Eigenschaften.
Arzneimittel, die die Dauer des Aktionspotentials und dementsprechend das ERP in den Vorhöfen erhöhen, sind wirksam, um das Vorhofflimmern in einen Sinusrhythmus umzuwandeln.
Verbindungen, die K + -Kanäle selektiv blockieren und die Dauer des Aktionspotentials und des ERP erhöhen, wurden synthetisiert, ohne die anderen Eigenschaften von Kardiomyozyten zu beeinträchtigen - die „reinen“ Klasse-III-Wirkstoffe Ibutilid und Dofetilvd. Diese Medikamente haben eine selektive fibrillationshemmende Wirkung. Sie werden verwendet, um Vorhofflimmern in Sinusrhythmus umzuwandeln und Vorhofflimmern in Zukunft zu verhindern. Bei der Verwendung von Ibutilid und Dofetilid sind Arrhythmien von torsade de pointes möglich.
15.1.4. Calciumkanalblocker
In Zellmembranen werden rezeptorabhängige Ca 2+ -Kanäle (verknüpft mit spezifischen Rezeptoren) und potentialabhängige Ca 2+ -Kanäle freigesetzt, die sich öffnen, wenn sich das Aktionspotential (Zelldepolarisation der Zellmembran) über die Zellmembran ausbreitet. Calciumkanalblocker blockieren potenziell abhängige Calciumkanäle.
Es gibt verschiedene Arten von potenziell abhängigen Kalziumkanälen: L-, T-, N-Kanäle usw. In der Medizin blockieren Kalziumkanalblocker Kalziumkanäle vom L-Typ.
Calciumkanäle vom L-Typ sind in den Membranen von Zellen verschiedener Gewebe zu finden, haben jedoch die größte funktionelle Bedeutung für das Herz und die arteriellen Gefäße. Daher wirken die verwendeten Kalziumkanalblocker hauptsächlich auf das Herz und die Arteriengefäße. Darüber hinaus haben Arzneimittel dieser Gruppe eine schwache bronchodilatatorische, tokolytische, blutplättchenhemmende und antiatherosklerotische Wirkung.
Kalziumkanalblocker emittieren je nach chemischer Struktur:
Phenylalkylamine - Verapamil, Gallopamil;
Dihydropyridine - Nifedipin, Amlodipin, Isradipin, Felodin-Pin, Nitrendipin, Nizoldipin, Nicardipin usw.
Phenylalkylamine wirken hauptsächlich auf das Herz und in geringerem Maße auf die Arteriengefäße. Dihydropyridine wirken hauptsächlich auf die Arteriengefäße und in geringerem Maße auf das Herz. Diltiazem nimmt eine Zwischenstellung ein: Im Vergleich zu Verapamil wirkt es mehr auf die Gefäße und im Vergleich zu Dihydropyridinen - mehr auf das Herz.
Phenylalkylamine werden als Antiarrhythmika eingesetzt, hauptsächlich Verapamil und (selten) Diltiazem. Dihydropyridine als Antiarrhythmika entfallen /
In den sinoatrialen und atrioventrikulären Knoten (jedoch nicht in den Purkinje-Fasern) werden Depolarisationsprozesse (Phasen 0 und 4 des Aktionspotentials) durch den Eingang von Ca 2+ -Ionen bestimmt. Verapamil wirkt daher hauptsächlich auf die Knoten der Sinus- und Atrioventrikel und hat keinen signifikanten Einfluss auf die Purkinje-Fasern.
Verapamil verringert den Automatismus des Sinusknotens (verlangsamt Phase 4) und verlangsamt daher die Kontraktion des Herzens (Abb. 40).
Verapamil verringert die Leitfähigkeit und den Automatismus des atrioventrikulären Knotens (verlangsamt die Phasen 0 und 4).
Verapamil schwächt die Kontraktionen des Herzens, erweitert die Herzkranzgefäße und die peripheren Arteriengefäße; Der Blutdruck sinkt.
Verapamil (oral oder intravenös) bei supraventrikulären Tachyarrhythmien anwenden, insbesondere bei supraventrikulären Tachyarrhythmien, die mit einem Wiedereintritt in den atrioventrikulären Knoten verbunden sind. Vor dem Aufkommen von Adenosin galt Verapamil als Mittel der Wahl zur Linderung und Vorbeugung von supraventrikulärer paroxysmaler Tachykardie. Wenn Vorhofflimmern oder Vorhofflattern auftreten, normalisiert Verapamil, das die Vorhofleitung erschwert, die ventrikulären Kontraktionen.
Abb. 40. Die Wirkung von Verapamil auf das Aktionspotential einer sinoatrialen Knotenzelle.
Darüber hinaus wird Verapamil bei Prinzmetal Angina Pectoris, arterieller Hypertonie, zur Vorbeugung von Migräne angewendet.
Nebenwirkungen von Verapamil: Bradykardie, Verringerung der Kontraktionsfähigkeit des Myokards, Schwierigkeiten bei der atrioventrikulären Überleitung, arterielle Hypotonie, Schwindel, Feststellung, peripheres Ödem, insbesondere Knöchelödem (verbunden mit selektiver Expansion von Arteriolen und präkapillären; venöser Ausfluss).
Kaliumverbindungen haben eine depressive Wirkung auf das Herz: Sie verringern den Automatismus, die Leitfähigkeit und die Kontraktilität.
Kaliumpräparate werden hauptsächlich bei Tachyarrhythmien und Extrasystolen im Zusammenhang mit Kaliummangel angewendet (z. B. unter Einwirkung von Diuretika, die durch Kalium ausgeschieden werden). Kaliumpräparate werden gegen Herzrhythmusstörungen eingesetzt, die durch Herzglykoside verursacht werden (K + -Ionen verdrängen Herzglykoside aus ihrer Assoziation mit Na +, K + -ATPase).
Kaliumchloridlösungen werden intravenös injiziert, seltener - innen (reizend). Panangin und Asparkam enthalten Kaliumasparaginat (nicht reizend) und Magnesiumasparaginat. Zubereitungen werden oral und intravenös verschrieben.
15.1.6. Herzglykoside
Herzglykoside erschweren die atrioventrikuläre Leitung und verhindern so eine übermäßige Anzahl von Impulsen von den Vorhöfen zu den Ventrikeln des Herzens.
Präparate aus Herzglykosiden, hauptsächlich Digoxin, werden bei supraventrikulären Tachyarrhythmien (Vorhofflimmern, Vorhofflattern, paroxysmale Tachykardie) eingesetzt.
Bei Vorhofflimmern (Vorhofflimmern) (tachyarrhythmische Form) beseitigt Digoxin Arrhythmien in den Vorhöfen nicht, verlangsamt (normalisiert) jedoch die ventrikulären Kontraktionen (wandelt das tachyarrhythmische Vorhofflimmern in eine normale systolische Form um). Die Droge wird nach innen vorgeschrieben; in schweren Fällen intravenös langsam in einer Glucoselösung verabreicht.
In hohen Dosen verursacht Digoxin Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, teilweise oder vollständige atrioventrikuläre Blockade, Sehstörungen, Schläfrigkeit, Orientierungslosigkeit, Halluzinationen, Depressionen.
Adenosin wird während der Ischämie im Herzen freigesetzt und wirkt auf Adenosinrezeptoren, die über G-Proteine an die Adenylatcyclase gekoppelt sind. Wenn aufgeregt und1-Rezeptoradenylatcyclase wird gehemmt und bei Anregung A2-Rezeptor - aktiviert.
Pharmakologische Wirkungen von Adenosin
- Hemmung der atrioventrikulären Überleitung,
- erhöhter Bronchialtonus
- Erweiterung der Herzkranzgefäße
- Stimulation der Herz-Nozizeptoren,
- reduzierte Thrombozytenaggregation.
Das Medikament Adenosin ist das Mittel der Wahl zur Linderung der supraventrikulären paroxysmalen Tachykardie. Das Medikament wird intravenös schnell (innerhalb von 3-5 Sekunden) verabreicht. Die Wirkdauer von Adenosin beträgt ca. 15 s (t 1/2 -10 c). Die Wirkung von Adenosin beruht hauptsächlich auf der Schwierigkeit der atrioventrikulären Überleitung (Adenosin stimuliert die Adenosin A- und β-Rezeptoren; außerdem wird die Adenylatcyclase durch G-Proteine gehemmt und K + -Kanäle aktiviert).
Die Nebenwirkungen von Adenosin - Gesichtsrötung, Druck in der Brust, Bradykardie, beeinträchtigte atrioventrikuläre Leitung, Hypotonie, Bronchospasmus - hören schnell auf.
Magnesiumsulfat gilt als Mittel der Wahl bei Torsade de Pointes-Arrhythmien. Das Medikament wird intravenös verabreicht. Darüber hinaus kann Magnesiumsulfat bei Herzrhythmusstörungen wirksam sein, die durch Herzglykoside verursacht werden (Herzglykoside hemmen Na +, K + -ATPase, das M g 2+ -abhängige Enzym).
15.2. Medikamente bei Bradyarrhythmien und Herzblock
Bei schwerer Bradykardie wird Atropin (eliminiert die Hemmwirkung des Vagus auf den Sinoatrialknoten) oder Isoprenalin (stimuliert die β-adrenergen Rezeptoren der Sinoatrialknotenzellen und erhöht deren Automatismus) eingesetzt.
Herzblockade ist eine Leitungsstörung des Herzleitungssystems. Die häufigste Form der Herzblockade ist eine atrioventrikuläre Blockade. Zur Erhöhung der atrioventrikulären Leitfähigkeit wird Atropin verwendet (um die hemmende Wirkung des Vagus auf den atrioventrikulären Knoten zu beseitigen) und Isoprenalin (erleichtert die atrioventrikuläre Leitfähigkeit aufgrund der Stimulation von β-Adrenorezeptoren).